放 射 性 肺 炎

【概述】

放射性肺炎（radiation pneumonitis）系由於肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經放射治療後，在放射野內的正常肺組織受到損傷而引起的炎症反應。輕者無症狀，炎症可自行消散；重者肺臟發生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。

【診斷】

根據放射治療史，幹性嗆咳，進行性氣急和胸部X線有炎症或纖維化改變可作出診斷，但應與肺部腫瘤惡化和轉移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經照射後常引起細胞間變，應與癌腫細胞慎加區別。

【治療措施】

為預防放射性肺炎的發生，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，儘量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道症狀及體溫升高。X線檢查發現肺炎，應立即停止放射治療。

治療方法主要是對症治療，肺部繼發感染給予抗生素。早期應用糖皮質激素有效。一般採用潑尼松40mg/d，4次分服，以後逐漸減量，3～6周為一療程。抗凝療法治療小血管栓塞無效。給予氧氣吸入能改善低氧血症。

【病因學】

放射性肺炎的發生、嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關係。有認為放射量閾在3周內為2500～3000rad。據上海醫科大學中山醫院臨床統計，劑量在6周內小於2000rad，一般極少發生肺炎，劑量超過4000rad則肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大發生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重，照射速度越快，越易產生肺損傷。其他影響因素如個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變如肺炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進放射性肺炎的發生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應。老年和兒童對放射治療的耐受性差。

【病理改變】

急性期的病理改變多發生於放射治療後1～2月，亦有遲至治療結束後半年始發現。表現為肺血管特別是毛細血管損傷產生充血、水腫和細胞浸泣，肺泡Ⅱ型細胞再生低下，淋巴管擴張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發生於放射治療9個月以後，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細血管內膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導致肺循環阻力增高和肺動脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發性感染，可促進放射性纖維化。

【臨床表現】

輕者無症狀，多於放射治療後2～3周出現症狀，常有刺激性、幹性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產生呼吸道感染而加重呼吸道症狀。併發放射性食管炎時出現吞咽困難。若放射損傷肋骨，產生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及幹、濕羅音和磨擦音。肺部廣泛、嚴重纖維化，最後導致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現相應徵象。

【輔助檢查】

肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導致缺氧。有時胸片尚未發現異常，而肺功能檢查已顯示變化。

X線表現：多數於停止放療一月後，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的範圍與胸廓表面照射野一致。慢性發生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張。縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側移位，同側橫膈升高和胸廓塌陷。