妊娠合併糖尿病

糖尿病是一種常見的、有一定遺傳傾向而病因未完全闡明的內分泌代謝疾病。其基本的病理生理變化為胰島素相對或絕對不足所導致的糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等代謝失調，以“高血糖”為其特點。還有一些疾病中也有高血糖，稱為症狀性糖尿病或繼發性糖尿病，僅占極少數，例如胰腺炎、胰切除術後、肢端肥大症、柯興綜合征等。

診斷

1.早期診斷的重要性：器官完全分化後就不再發生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發育第7周之前發生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。

2.病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時，應注意有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血統關係的家族成員中患糖尿病的人數越多，孕婦患此病的可能性也越大。

（2）經產婦過去有反復流產、不明原因的死胎或死產史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關係。對這些病人進行尿糖、血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。

3.

4.實驗室檢查

（1）尿糖測定：對所有初診孕婦均應作尿糖測定，如果早孕期陰性者，於中、晚期需重複測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月後，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常範圍內，但由於腎排糖閾的下降而出現糖尿症。在產後泌乳時，還可能發生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。

（2）血糖測定：正常孕婦的血糖數值一般低於正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

（3）血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內血糖的平均（總）水平。在紅細胞生存週期時，血紅蛋白緩慢糖基化產生HbA1。HbA發生變化的量是根據平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達20%，但患者治療控制後，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進展，糖尿病控制較好時可下降，所以應用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報導HBA1c升高，糖尿病孕婦後裔先天性畸形發生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。

5.糖尿病診斷標準

（1）世界衛生組織糖尿病診斷標準（1980）

1）糖尿病診斷標準（靜脈血漿真糖）：①有糖尿病症狀，不需作口服葡萄糖耐量（75g）試驗（OGTT），一日內任何時候的血液檢查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或無糖尿病症狀，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病症狀，而血糖未達到上述診斷標準，於過夜空腹後口服葡萄糖75g後，2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④無糖尿病症狀者要求作OGTT，2小時時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同時1小時時也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重複一次OGTT，2小時≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

2）糖耐量減低診斷標準：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小時血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量減低者，10年後約50%可發展為糖尿病，而且較正常人發生冠心病的機會高，應定期隨訪。妊娠婦女可採取上述診斷標準，但對孕婦葡萄糖耐量低者應按糖尿病治療。

治療措施

1.孕期檢查：早孕時，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網膜病變者，則應考慮終止妊娠。如允許繼續妊娠，患者應在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查一次；孕28周後每2周檢查一次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。糖尿病孕婦一般應在孕34～36周住院，病情嚴重，更應提前住院。

2.飲食治療：是糖尿病的一項基礎治療，不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無併發症，是否在用胰島素治療，都應嚴格執行和長期堅持飲食控制。

（1）總熱量與食物成分：首先按病人身高計算標準體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標準體重（kg）。根據標準本重及工作性質。估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營養不良者應酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1 200kcal）以內，使病人體重下降到正常標準以下5%左右，常可使本病得到滿意控制。飲食中蛋白質含量每日每公斤標準體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其餘為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應少於總熱量的10%，膽固醇攝入量應少於每日300mg。然後將上述熱量及營養成分轉化為食譜，三餐熱量分佈大概為1/5、2/5、2/5。早孕時進一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類的攝入，每日約為150～250g之間。

（2）植物粗纖維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對輕型患者長期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗（OGTT）有所改善。

3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其餘患者單用飲食控制已足夠。口服降糖劑致畸的看法雖未肯定，但這類藥物能透過胎盤，引起嚴重的新生兒低血糖，尤其是有長效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜採用口服降糖劑。當飲食控制失效時，最好應用胰島素以控制血糖水平。早孕後胰島素的用量進行性增加，達足月時往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因為糖尿病酮症酸中毒很危險，常致胎兒死亡，故應使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.產科處理

（1）產科處理：包括整個妊娠期對胎兒和母體的監護。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的併發症，例如先兆子癇、羊水過多和早產的發生率就不致升高。胎兒產前監護包括腹部捫診及常規超聲測胎兒雙頂徑以瞭解胎兒生長。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗（NST），以及進行B超生物物理評分、多普勒測定胎兒臍血流等。計畫分娩前48小時測定L/S比值。

（2）終止妊娠的問題：①母體方面：如糖尿病經治療後不能有效地被控制時，或伴有先兆子癇、羊水過多、眼底動脈硬化、腎功能減退時，應考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合併糖尿病胎兒往往在孕36～38周時死亡，因此為了使胎兒在子宮內死亡的發生率減至最低限度，一般認為需要在37周左右終止妊娠。有報導認為屬於White分類A級無併發症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度較輕，用藥後獲得控制，情況穩定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經陰道分娩。糖尿病患者決定引產或經陰道分娩者，當產程達12小時應結束分娩，除非確定在其後4小時內能經陰道分娩。因為產程超過16小時，孕婦的糖尿病就難於控制，有發生酮症酸中毒的可能。分娩過程中要密切觀察胎兒情況，必要時宜採用剖宮產結束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴重，胎兒過大，有相對性頭盆不稱，胎盤功能不良，有死胎或死產史，引產失敗者應考慮剖宮產。

5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時應有新生兒專科醫生在場，因為這些嬰兒常常有窒息，需要吸粘液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應儘量少暴露，注意保暖，以預防體溫過低。產時有缺氧，出生時Apgar評分低的嬰兒應送重點監護室。隔2小時取毛細管血測血細胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細胞比容＞0.70（70%），可經外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。

嬰兒出現肌張力減低、四肢躁動、青紫、窒息或驚厥時，應測定血鈣、血鎂、血糖和血細胞比容。有嚴重產傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時需要進行光療。

出生後1小時喂葡萄糖水10～30ml，以後每4小時一次，連續24小時，必要時給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。產後24小時開始哺乳。

發病機理

正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高。空腹胰島素水平低於179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖後30分鐘，上升達高峰，約為359pmol/L（50μU/ml），以後逐漸下降，在2小時後回到空腹水平。酮症型糖尿病因迴圈中缺乏胰島素，口服葡萄糖後不產生反應；但輕度肥胖型糖尿病出現延遲反應，胰島素可以上升到異常高的水平，說明輕型糖尿病患者胰島細胞有緩慢但過度的反應。

妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖後，空腹及高峰時的胰島素水平類似於非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰時的胰島素水平較非妊娠期高。結合妊娠晚期餐後出現高血糖的傾向，顯然在孕晚期胰島素的敏感性下降了，所以婦女在妊娠期要維持正常葡萄糖內環境的穩定，就必須產生和分泌更多的胰島素。大多數婦女具有充足的胰腺β細胞儲備，而少數則成為糖尿病。而已有糖尿病的婦女，對胰島素敏感性下降，則意味著隨著妊娠的進展，外源性胰島素有時需增加2～3倍。

妊娠期胰島素敏感性改變的原因尚未明瞭，但是可能由幾種因素所造成，包括胎盤胰島素降解作用，迴圈中游離皮質醇、雌激素及孕激素水平升高的影響，以及胎盤催乳素（HPL）對胰島素拮抗作用的結果。

在妊娠過程中，隨著胎兒胎盤的生長，一方面出現胰島素拮抗作用，另一方面又出現胰島素分泌亢進的現象，並在產後立即消失。所有這些說明了在妊娠期胰腺活動與胎盤激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有關。HPL又稱人絨毛膜生長激素，在免疫學和生物學上非常類似於生長激素。在正常進食的孕婦中，HPL的分泌率與胎兒胎盤生長曲線相平行，但不隨血