膽道閉鎖

　　膽道閉鎖並非少見疾病，至少佔有新生兒長期阻塞性黃疽的半數病例，其發病率約為1：8000~1：14000個存活出生嬰兒，但地區和種族有較大差異，以亞洲報導的病例為多，東方民族的發病率高4~5倍，男女之比為1：2。
　　病因及危險因素
　　在病因方面有諸多學說，如先天性發育不良學說、血運障礙學說、病毒學說、炎症學說、胰膽管連接畸形學說、膽汁酸代謝異常學說、免疫學說等等。病因是一元論，還是多元論，至今尚無定論。
　　早年認為膽道閉鎖的發生類似十二指腸閉鎖的病因，膽道系的發育過程，亦經過充實期、空泡期和貫通期三個階段，胚胎在第5~10周時如果發育紊亂或停頓。即可形成膽道閉鎖畸形。可是，從現實觀察有許多不符之處，首先在大量流產兒和早產兒的解剖中，從未發現有膽道閉鎖。其次，常見的先天發育異常。如食管閉鎖、肛門閉鎖等多伴有其他畸形，而膽道閉鎖恒為一種孤立的病變，很少伴發其他畸形，罕有伴同胰管閉鎖是明顯的對比。黃疸的延遲發病和完全性膽汁鬱積的漸進性徵象(大便從正常色澤變為灰白色)，就此懷疑膽道閉鎖不是一種先天發育畸形，而是在出生前後不久出現的一種疾病。
　　近年發現以下事實：①第一次排出的胎糞，常是正常色澤，提示早期的膽道是通暢的；個別病例在出現白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續2個月或更長時間。肝門區域的肝內膽管亦是開放的，以上現象提示管腔閉塞過程是在出生之後發生和進展的。②特發性新生兒膽汁鬱積的組織學特徵，具有多核巨細胞性變。有的病例曾作多次肝臟活組織檢查，先為新生兒肝炎，後發展為膽道閉鎖，尤其在早期(2~3個月前)作活檢者。③從肝外膽道閉鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查，往往發現有炎性病變，或在直視或鏡下可見到中心部萎陷的管道結構或腺樣結構含有細小而開放的管腔。因此，認為膽道閉鎖是由於傳染性、血管性或化學性等因素，單一或合併影響在宮內胎兒的肝膽系統。由於炎性病變大的膽管發生管腔閉塞、硬化或部分消失，病變可進展至出生之後，由於不同的病期長短和肝內病變的嚴重程度，肝外膽管可全部、部分或一段閉塞。
　　此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬於同一範疇，是一種新生兒梗阻性膽道疾病，可能與遺傳、環境和其他因素有關。因而，膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑒別非常困難，且可以同時存在，或者先為肝巨細胞性變而發展為膽道閉鎖。原發病變最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持續存在數年之久，因此母親可為慢性攜帶者，可經胎盤傳給胎兒，或胎兒吸入母血而傳染。在病毒感染之後，肝臟發生巨細胞性變，膽管上皮損壞，導致管腔閉塞，炎症也可產生膽管周圍纖維性變和進行性膽道閉鎖。
　　Landing將新生兒肝炎綜合征和膽道閉鎖統稱為嬰兒阻塞性膽管病，根據病變累及部位分為4型：①當病變僅累及肝臟時為新生兒肝炎。②若炎症累及肝外膽道而成狹窄但未完全阻塞者，即所謂膽道發育不良，有時這種病變可能逐漸好轉，管腔增大，膽道恢復通暢。有時炎症繼續發展導致膽道完全阻塞成為膽道閉鎖；③若阻塞在肝管或膽囊及膽總管的遠端，則為“可治型”膽道閉鎖；④若肝外膽管嚴重受累，上皮完全損壞，全部結構發生纖維化，膽管完全消失，僅有散在殘存粘膜者是“不可治型”膽道閉鎖。認為這種原因造成的膽道閉鎖佔有80％病例，而純屬膽道先天性發育異常引起的膽道閉鎖僅有10％。先天原因造成者常伴有其他先天性畸形。
　　症狀表現
　　膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產，在生後1~2周時往往被家長和醫生視作正常嬰兒，大多數並無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生後2~3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現於生後最初幾天，當時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以後成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時，偶可略現淡黃色，這是因膽色素在血液和其他器官內濃度增高而少量膽色素經腸粘膜進入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現後，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時可出現脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質地堅硬。脾臟在早期很少們及，如在最初幾周內們及腫大的脾臟，可能是肝內原因，隨著疾病的發展而產生門靜脈高壓症。
　　在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養不良，身長和體重不足。時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關。疾病後期可出現各種脂溶性維生素缺乏現象，維生素D缺乏可伴發佝僂病串珠和闊大的骨骺。由於血液動力學狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區和肺野可聽到高排心臟雜音。
　　診斷
　　如何早期鑒別阻塞性膽管疾病，是新生兒肝炎綜合征，還是膽道閉鎖，這是極為重要的。因為從當前的治療成績來看，手術時間在日齡60天以內者，術後膽汁排出率可達82~90％，黃疸消退率55~66％；如手術時間延遲，則成績低下，術後膽汁排出率為50~61％。由於患兒日齡的增加，肝內病變繼續發展，組織學觀察可見肝細胞的自體變性和肝內膽管系的損害，日齡在60~100天者小葉間膽管數顯著減少，術後黃疸消退亦明顯減少，由此可見早期手術的必要性。
　　但要作出早期診斷是個難題。必須在小兒內外科協作的體制下，對乳兒黃疽病例進行早期篩選，在日齡30~40天時期進行檢查，爭取60天以內手術，達到診斷正確和迅速的要求。
　　對於黃疸的發病過程、糞便的色澤變化、腹部的理學檢查，應作追跡觀察，進行綜合分析。目前認為下列檢查有一定的診斷價值。
　　治療方法
　　(一)外科治療1959年以來，自Kasai施行肝門腸管吻合術應用於所謂“不可治型”病例，得到膽汁流出，從而獲得成功，更新了治療手段。據報告60天以前手術者，膽汁引流成功達80~90％，90天以後手術者降至20％。在2~3個月間手術成功者為40~50％，120天之後手術難有希望。
　　手術要求有充分的顯露，作橫切口，切斷肝三角韌帶，仔細解剖肝門區，切除纖維三角要緊沿肝面而不損傷肝組織，兩側要求到達門靜脈分叉處。膽道重建的基本術式仍為單Roux-Y式空腸吻合術，亦可採用各種改良術式，各有特點，一般均作外瘺，以便觀察膽流。術後應用廣譜抗生素、去氫膽酸和強的松龍利膽，靜脈營養等支持療法。
　　術後併發症常威脅生命，最常見為術後膽管炎，發生率在50％，甚至高達100％。其發病機理最可能是上行性感染，但敗血症很少見。在發作時肝組織培養亦很少得到細菌生長。有些學者認為這是肝門吻合的結果，阻塞了肝門淋巴外流，致使容易感染而發生肝內膽管炎。不幸的是每次發作加重肝臟損害，因而加速膽汁性肝硬化的進程。術後第1年較易發生，以後逐漸減少，每年4~5次至2~3次。應用氨基甙類抗生素10~14天，可退熱，膽流恢復，常在第1年內預防性聯用抗生素和利膽藥。另一重要併發症是吻合部位的纖維組織增生，結果膽汁停止，再次手術恢復膽汁流通的希望是25％。此外，肝內纖維化繼續發展，結果是肝硬化，有些病例進展為門脈高壓、脾機能亢進和食管靜脈曲張。
　　(二)術後的內科治療第1年要注意營養是很重要的。一定要有足量的膽流，飲食處方含有中鏈甘油三酸脂，使脂肪吸收障礙減少到最低限度和利用最高的熱卡。需要補充脂溶性維生素A、E和K。為了改善骨質密度，每日給維生素D3，劑量0，2μg／kg，常規給預防性抗生素，如氨苄青黴素、先鋒黴素、甲硝噠唑等。利膽劑有苯巴比妥3~5mg／kg／24h或消膽胺2~4g／24h。門脈高壓症在最初幾年無特殊處理，食管靜脈曲張也許在4~5歲時自行消退，出血時注射硬化劑。出現腹水則預後差，經限制鈉鹽和利尿劑等內科處理可望改善。