播散性血管內凝血

　　彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是許多疾病發展過程中的一種複雜的病理過程，是一組嚴重的出血性綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先出現短暫的高凝狀態，血小板聚集、纖維蛋白沈著，形成廣泛的微血栓，繼之出現消耗性低凝狀態併發繼發性纖溶亢進。臨床表現為出血、栓塞、微循環障礙及溶血等。急性型病勢兇險，如不及時治療，可危及生命。

　　【臨床表現】　DIC的臨床表現依據原發病的病情、發病的緩急、症狀輕重將DIC分為三型：①急性型：病情急劇兇險，通常在數小時至1～2d內發病，常有嚴重出血，血壓下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期內死亡；②亞急性型：症狀多在數天至數周內出現，可有靜脈或動脈栓塞症狀；③慢性型：較少見，起病緩慢，病程可達數月甚至數年，高凝血期較明顯，出血不嚴重，可僅見瘀點或瘀斑。本型易與原發疾病症狀混淆而被忽視。各型DIC臨床表現的共同特點如下：

　　一、出血　是DIC最突出的症狀，往往是突然發生的廣泛、自發性出血，僅少數隱匿出現而出血不明顯。出血程度不一，常為皮膚粘膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片瘀斑。嚴重者可有胃腸道、肺及泌尿道等內臟出血甚至顱內出血。分娩或產後流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝塊。

　　二、栓塞　微循環有廣泛血小板和（或）纖維蛋白血栓形成，導致受累器官缺血、缺氧、功能障礙，甚至組織壞死。栓塞症狀依栓塞部位、程度、持續時間而定。內臟栓塞最常見於肺、腦、肝、腎和胃腸道等，引起相應器官有關的症狀和體征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困難、紫紺及咯血。腦栓塞引起頭痛、偏癱、瞳孔異常變化及意識障礙等。腎廣泛栓塞可致腎功能損害出現腰痛、少尿、蛋白尿或無尿。胃腸道粘膜缺血、壞死可有嘔血、黑便。皮膚栓塞可出現指、趾、鼻、頰及耳部紫紺甚至幹性壞死。

　　三、微循環障礙　主要見於急性型。由於血管閉塞，回心血量減少，心輸出量降低，患者可在短期內出現低血壓或休克。皮膚粘膜出現紫紺，並有少尿、尿閉、呼吸及迴圈衰竭等症狀。DIC患者發生休克後因組織缺氧、酸中毒、血液淤滯等又可加重DIC的發展，形成惡性循環，甚至導致不可逆性休克。

　　四、微血管病性溶血　血管內凝血使微血管腔變窄，腔內的纖維蛋白條索可使紅細胞在通過時引起機械損作和碎裂，甚至溶血。溶血一般較輕，早期常不易察覺。大量溶血時可出現黃疸。此時紅細胞大量破壞，游離出紅細胞素，後者具促凝作用又可加重DIC。

　　【治療】

　　一、消除誘因，治療原發病 此乃終止DIC的根本措施，例如積極有效地控制感染、敗血症，及時清除子宮內容物（殘留胎盤、死胎等），抗腫瘤化療等。糾正引起DIC的誘因，如補充血容量，防治休克，改善缺氧狀態，糾正酸中毒及電解質紊亂等。

　　二、肝素　肝素是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的輔因數，可與AT-Ⅲ分子中的賴氨酸殘基結合而改變其構型，提高生物活性。變構的AT-Ⅲ可與凝血酶、因數Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa結合成複合物使這些因數滅活。因此肝素對凝血的三個階段都有抑制作用，但不能溶解已形成的血栓。對診斷明確的DIC肝素應及早使用，最好在高凝血期應用。肝素治療適應證：①病因不能及時除去者；②準備手術除去病因時為防止術中、術後促凝物進入血循環加重DIC，可短期應用；③準備補充凝血因數或用纖溶抑制劑應先用肝素；④慢性及亞急性DIC患者療效較好，值得應用。但對出血傾向及出血性疾病如近期咯血、嘔血、各種手術後大創面有出血者或以纖溶亢進為主者不宜用肝素。
　　肝素的用法和劑量：肝素劑量應根據DIC的臨床類型及病期而定，宜個別化，以使部分凝血活酶時間（APTT）延長1.5～2倍為度。用藥期間若APT T>100s，有出血症狀加重提示肝素過量，應立即停用或減量。近年來肝素用量已趨小劑量化，成人每天用量600～1200u，加入葡萄糖、血漿或低分子右旋糖酐內靜脈滴注。或首次3125u，以後每4～6h 750u。小劑量肝素不必實驗監測。療程視病情而定，原則上只要有血管內凝血存在就必須繼續用藥。待原發病或誘因基本控制，臨床症狀明顯改善，出血停止，血壓穩定，血小板計數及纖維蛋白原含量有所回升，可逐漸減量以至停藥。切不可驟停，以免復發。一般用藥5～7天。

　　三、抗血小板藥 適用於輕型DIC或高度懷疑DIC而未肯定診斷或處於高凝狀態的患者。常用雙嘧達莫，劑量稍大，每日200～400mg可單獨應用也可與低分子右旋糖酐合用，但不與肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。

　　四、補充凝血因數 在應用肝素的同時如APTT時間已顯著延長者可輸新鮮全血或新鮮血漿以補充凝血因數。纖維蛋白原顯著降低（<1g/L）者可輸纖維蛋白原濃縮劑，每次2～4g，使其濃過達1.5g/L以上。血小板顯著減少者可輸血小板懸液。

　　五、抗纖溶治療 抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當繼發性纖溶亢進成為出血的主要原因時才可與足量肝素同時應用。其作用是競爭性抑制纖溶酶原啟動物，常用藥有6-氨基已酸（EACA）、氨甲苯酸（止血芳酸、PAMBA）和止血環酸或抑肽酶。儘管抗纖溶治療有利於止血，但可加重組織缺血、缺氧、壞死，在少尿、休克時可能使病情惡化，故認為弊多利少，盡可能少用或不用。