細 菌 性 肺 炎

【概述】

細菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各類病原體肺炎的80％。進入抗生素時代以來，細菌性肺炎的預後一度顯著改善，但自60年代以後病死率居高不降。目前細菌性肺炎出現一些新特點，包括病原譜變遷，特別是醫院內肺炎G-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區獲得性肺炎病原體中仍占主導地位，但臨床表現多趨於不典型。細菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學診斷水平，合理應用抗生素，避免耐藥菌出現，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調和解決的問題。

【診斷】

根據典型的症狀、體征和X線檢查常可建立肺炎的臨床診斷。

病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現使肺炎病原學診斷更為重要。但由於途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經篩選的單次普通痰培養不可靠。痰塗片鏡檢有助早期初步的病原診斷，並可借此剔除口咽部菌群污染嚴重的“不合格”痰標本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞；白細胞＜1∶2.5）標本作檢查，應予重視。塗片上見吞噬細胞內G+和G-球菌或多形短小G-桿菌（流感嗜血桿菌可能）極具診斷意義，但見到G-桿菌其病原學診斷價值不大痰液洗滌和定量培養也是提高痰培養正確性的有效方法，痰中濃度超過107CFU/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低於104CFU/ml者多為污染菌。對重症、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷，可採用自下呼吸道直接採樣的方法，主要有環甲膜穿刺經氣管吸引（TTA）、經胸壁穿刺肺吸引（LA）、防污染樣本毛刷（PSB）採樣、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）等。血和胸水污染機會少，在病原診斷方法中不應忽視。此外，免疫學和分子生物學方法可用於肺炎如軍團菌感染的診斷，對於傳染培養方法繁複且不能在短期內檢測出病原體尤為適用，不足之處是不能作藥敏試驗。

一、 病史、症狀：

可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應用，慢性疾病等誘發因素；多有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等症狀，少數有咯血和呼吸困難；其他症狀有噁心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應詢問以上症狀的演變過程，治療情況及治療效果。

二、體檢發現：

熱病容，少數有呼吸急迫和紫紺，重症病人體溫可高達39～40oC，血壓下降休克 體征，胸部檢查患惻呼吸動度減弱，語顫可增強或減弱，叩診有濁音，聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音，少數可有胸膜磨擦音或呼吸音減弱。

三、輔助檢查：

（一）胸部X線檢查：最常見表現為支氣管肺炎型改變，通常無助於肺炎病原的確定，但某些特徵對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見於細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發性小膿腔。對肺炎診斷有重要價值，炎性浸潤陰影的部位、範圍，有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關。